Covid-19 : la réanimation est-elle enfin prête ?

Depuis à présent un an et demi, nous avons traversé quatre pics épidémiques successifs. Invariablement, lorsqu'il devenait manifeste que nous nous dirigions vers un de ces pics, nous avons dû faire face à une recrudescence de besoins de lits de réanimation. À chaque fois, nous avons semblé démunis, en limite de rupture, cette « ambiance » faisant partie des arguments pour justifier les mesures coercitives que l’on connaît (confinement, vaccin obligatoire, punition du passe).

La raison invoquée est la difficulté d'avoir suffisamment de personnel réanimatoire pour faire face : en effet, autant il est simple de renforcer le matériel et de rajouter des lits, notamment par la conversion de lits de soins continus, autant le renforcement en personnel est complexe.

Pourtant, des possibilités existaient bel et bien. J’en vois deux principales.

Primo, le système de soins est ainsi fait que les compétences en réanimation requises (médecin, infirmier, aide-soignant) sont « éclatées » entre services de réanimation, bien sûr, mais aussi entre blocs chirurgicaux, soins intensifs et continus, tous ces plateaux techniques ne se situant pas forcément dans les mêmes structures. Or, si on doit augmenter les capacités, on doit forcément opérer des regroupements de personnels qualifiés, d'autant plus faisables que les activités chirurgicales avaient été largement suspendues. Mais on ne peut que constater que ces actions ne se sont effectuées que péniblement et partiellement, car les coopérations inter-établissements, publics et privés, ne sont pas chose facile si elles ne font pas l'objet d'une impulsion forte.

Secundo, la réanimation est soumise, depuis 2002, à des normes drastiques en personnel soignant formé (2 infirmiers pour 5 lits, 1 aide-soignant pour 4 lits): c'est certes, « par beau temps », un gage de qualité et de sécurité des soins, mais c’est aussi très consommateur de personnel qualifié. Je pense que l'on pouvait (prudemment, bien sûr) composer avec ces normes, le temps de passer les pics de crise. Et renforcer le personnel qualifié par du personnel à formation plus courte, placé en renfort et sous la surveillance de seniors (cela fait plusieurs mois qu'on avait le temps d'organiser ces formations). Mais tout cela nécessitait un vrai courage des pouvoirs publics pour suspendre temporairement ces normes. Cela s'appelle tout simplement de la gestion de crise.

À ce prix, il devenait faisable d'organiser un doublement territorial des capacités, au lieu de 30-40 %, et éviter des transferts traumatisants en TGV...

Une troisième approche consistait à « épargner » à la réanimation des prises en charge pouvant relever d’autres secteurs. Les réanimations ont souvent été gênésÀ, en effet, par des prises en charge qui auraient pu relever d'autres services. Car, à la ventilation dite invasive (avec intubation), des solutions alternatives existent souvent pour les situations moins aiguës, avec deux autres techniques de suppléance respiratoire moins traumatisantes qu'une intubation, à savoir l’oxygénothérapie à haut débit et la ventilation non invasive. Ces deux modalités peuvent relever de services de soins continus ou soins intensifs, éventuellement sur d'autres établissements que ceux sièges de réanimation, et permettent de libérer des lits de réanimation « pure et dure ». Mais cela nécessite une connaissance partagée, en temps réel, des équipements disponibles sur un territoire et, là aussi, une parfaite coopération entre établissements, y compris publics et privés : seule la pression des événements a pu amorcer, ici et là, le processus, mais de manière très partielle.

Notons que ces adaptations aux besoins en lits de réanimation étaient d'autant plus réalisables que les projections Pasteur ont quasi systématiquement prévu des besoins bien supérieurs à la réalité observée.

Ces trois leviers d'action, pour être efficaces, nécessitaient une orchestration résolue des pouvoirs publics. Mais nous n'avons rien vu de tel de la part de responsables pourtant peu avares de mesures autoritaires par ailleurs. Ils demeurent arc-boutés sur la prévention, par le vaccin et par les restrictions sociales (confinement, couvre-feu...). Le soin (dont la réanimation) n'est plus qu'un pis-aller, tacitement « bridé », dévalué en tant que symptôme de l'échec des mesures maîtresses précitées.

Le prochain pic épidémique, s'il advient, donnera ainsi lieu aux mêmes théâtralismes et jeux de rôle : battements de tambour médiatiques indiquant une montée de l'incidence épidémique, responsables politiques venant surjouer le danger, réanimateurs de plateau prédisant l'implosion de leur service, puis survaccination, confinement et/ou passe sanitaire, et puis rien... Sauf, en toute dernière intention, le « sauve-qui-peut » réanimatoire. Le meilleur des mondes est à ce prix...